Ledvina (ren/nephros)

Ledviny se nacházejí v retroperitoneálním prostoru, přibližně v úrovní L1-L2, přičemž pravá bývá zpravidla níže (kvůli játrům)

Zevní popis

• Tvarem připomíná velkou fazoli
• Polus superior et inferior
• Facies anterior et posterior
• Margo medialis et lateralisNa mediální hraně, v místě označovaném jako
• Hilus - místo na margo medialis, kde do ledviny vstupují cévy a vystupují z ní vývodní cesty močové. Hilus pokračuje do menší dutinky uvnitř ledviny – sinus renalis.

Nefron

• Základní funkční (a mikroskopicky i stavební) jednotka ledviny
• Začíná jako corpusculum renale složené z glomerulu a Bowmanova pouzdra (capsula glomeruli)
• Z tělíska vystupuje tubulus renalis, na němž rozlišujeme několik částí:
  - tubulus proximalis
  - Henleova klička
  - tubulus distalis, který skrze tubuli colligentes a ductus papillares ústí na ledvinné pyramidě

Stavba ledvin

Ačkoliv je bližší stavba spíše záležitost histologie, hodí se většinu pojmů znát už pro anatomii.

• Capsula fibrosa - tenký vazivový obal na povrchu ledviny
• Cortex - vnější vrstva, kde se nachází proximální a distální tubuly
• Columnae renales - vycházejí z kůry směrem do nitra ledviny. Oddělují jednotlivé ledvinné pyramidy
• Medulla - vnější vrstva tvořená Henleovými kličkami a sběracími kanálky. Vytváří struktury nazývané pyramides renales
• Papillae renales - na vrcholu pyramid. Složeny z několika foramina papillaria, do nichž vyúsťují ductus papillares
• Radii medullares - četné tenké proužky vybíhající z dřeně do kůry
• Renculus/lobus renalis - pyramida s přilehlým úsekem kůry

Cévní zásobení

K ledvinám přichází krev cestou a. renalis

• A. renalis se v místě hilu rozděluje na r. retropelvicus (někde označovaný posterior) a zpravidla 4 rr. anteriores
  - Klinická poznámka: Ledviny se podle těchto větví tepny dělí každá na 5 segmentů (pro zkoušku z anatomie na LF MU není třeba tyto segmenty znát)
• Z předních i zadních větví dále odstupují aa. lobares, které se dále dělí na aa. interlobares. Z nich pod pravým úhlem odstupují aa. arcuatae
• Z aa. arcuatae odstupují vasa afferentia, které dávají za vznik glomerulům, ze kterých vycházejí jako vasa efferentia. 
  - vasa efferentia vytváří peritubulární kapilární řečiště (konkrétně arteriální portální řečiště)
• Žíly ve většině doprovází tepny

Obaly

Kvůli obrovskému prokrvení jsou ledviny poměrně dobře chráněny:

• Capsula adiposa
• Na ni naléhají fasciae renalis - lze je rozdělit na 2 listy: lamina prerenalis a lamina retrorenalis (s. Zuckerkandeli). Oba listy jsou srostlé tak, že připomínají zvon, tedy jedinou otevřenou stěnu najdeme kaudálně
• Corpus adiposum pararenale - tuková vrstva kolem celého obalu

Calices renales et pelvis renalis

Tento systém představuje začátek vývodních cest močového systému:

• Calices renales minores - nasedají na papillae renales (do 14 v každé ledvině)
• Calyces renales majores - vznikají spojením dvou až tří menších kalichů
  (nejčastěji 3: superior, medius et inferior)
• Pelvis renalis - jednotlivé kalichy propojené dohromady
  - Klinické poznámka: Je dobré si zapamatovat maximální objem ledvinné pánvičky, který bývá kolem 8 ml. Setkáváme se ovšem ale s jiným pojmem, a to tzv. chirurgickou kapacitou pánvičky, která činí 5 ml. Pokud je kapacita překročena, dotyčný jedinec už pociťuje bolest.

Ureter

Močovod představuje pokračování ledvinné pánvičky probíhající retroperitoneem, které končí ústím do močového měchýře.

• Rozdělujeme ho na: 
  - pars abdominalis (v retroperitoneu)
  - pelvica (v malé pánvi)
  - intramuralis (ve stěně močového měchýře)
• Za svého průběhu kříží: vasa testicularia/ovarica, n. genitofemoralis, vasa iliaca communis vlevo, vasa iliaca externa vpravo a ductus deferens/a. uterina.
• 3 zúžená místa
  - u výstupu z ledvinné pánvičky
  - v místě křížení s vasa iliaca
  - pars intramuralis (ústí do močového měchýře)

Vesica urinaria

Močový měchýř je dutý orgán, jehož funkcí je ukládat moč do doby, než nastane vhodná chvíle pro její vyloučení z těla. Najdeme jej v oblasti malé pánve. Pokud je prázdný, nachází se subperitoneálně, při větší náplni preperitoneálně.

• Fundus - oploštělá část směřující dozadu a dolů (u muže k rectu, u ženy k děloze a vagině)
• Cervix - zůžení kaudálním směrem, z něhož vystupuje urethra
• Apex - směřuje vpřed a nahoru
• Corpus - tělo měchýře
• Uvnitř najdeme 3 otvory: 2x ostium uretericum a ostium urethrae internum (opatřeno uvulou)
• Plica interureterica - řasa mezi ústími močovodů
  - za ní se sliznice mírně prohlubuje a vytváří fossa retrotrigonalis
• Bellovy snopce - mezi ústím močovodu a uretry
  - podobně jako u plica interureterica je sliznice při okrajích těchto řas mírně vkleslá a vytváří fossae paratrigonales
• Trigonum vesicae - část sliznice mezi výše zmíněnými řasami (sliznice je zde hladká)

Svalovina

Ve stěně močového měchýře najdeme několik vrstev svaloviny, ovšem pro anatomii nám bude stačit si zapamatovat pojem m. detrusor. Je to souhrnné označení veškeré svaloviny, jejíž kontrakce způsobuje vyprazdňování mechýře.

V oblasti trigona najdeme ještě m. trigonalis, který napomáhá otevírání všech třech ústí.

Fixace

Močový měchýř je poměrně pevně fixován ve své pozici

• K os pubis jej poutají ligg. pubovesicalia
• Dorsálně je pak spojen:
  - s rectem u mužů: ligg. rectovesicalia
  - s dělohou u žen: ligg. vesicouterina
  - od obou struktur bývá měchýř oddělen vazivovou přepážkou: 
  septum rectovesicale/vesicovaginale

Topografické prostory budou probrány v kapitole věnující se topografii pánve.

Urethra feminina

Ženská urethra je podstatně kratší než mužská a narozdíl od ní je skoro rovná.

• Ostium urethrae interum - ústí z močového měchýře
• Ostium urethrae externum - v oblasti vestibulum vaginae, kde vyzdvihuje tzv. papilla urethralis.
• Ženskou močovou trubici si můžeme rozdělit na 3 úseky
  - pars intramuralis (ve stěně měchýře)
  - pelvica (po diaphragma urogenitale) 
  - perinealis 
• V jejím průběhu najdeme 2 svěrače, které kontrolují mikci (močení):
  - m. sphincter urethrae internus: tvořen hladkou svalovinou močového měchýře a jeho funkce je poměrně zanedbatelná
  - m. sphincter urethrae externus: ze svaloviny příčně pruhované (= ovládán vůlí) díky němuž jsme schopni odložit mikci až na chvíli k tomu vhodnou

Urethra masculina

Viz.: Mužský pohlavní systém

Zevní popis a něco málo topografie

Tvar srdce

• Podobný kuželu
• Vrchol (apex) směřuje ventrálně a dolů (a mírně vlevo)
• Základna (basis) otočená dorsálně a nahoru

Základní topografie

• Umístěno v dolním středním mediastinu (v této části mediastina najdeme i 
  n. phrenicus et vasa pericardiacophrenica)
• Pozn. v chirurgii přiřazujeme srdce do dolního předního mediastina

Základní části

Plochy:

• Ventrálně facies sternocostalis
• Kaudálně facies diaphragmatica
• K levé plíci směřující facies pulmonalis
• Báze se občas označuje jako facies vertebralis (je orientovaná k páteři)

Okraje:

• Pravý okraj je ostrý - margo acutus
• Levý okraj je zaoblený - margo obutsus

Další části:

• Srdce se dělí na 2 síně (atria) a 2 komory (ventriculi)
• Auricula - vybíhá na každém atriu od baze
• Sulcus coronarius - odděluje síně od komor
• Sulcus interventricularis anterior et posterior - vklesliny podmíněné komorovým septem (na přední a spodní stěně mezi komorami)
• Incisura apicis cordis - spojení sulci interventriculares
• Sulcus terminalis - na povrchu pravé síně mezi ústími dutých žil

Atrium dextrum

Do pravé síně nám duté žíly přivádějí odkysličenou krev z těla.

• Sinus venarum cavarum - oblast, do které ústí duté žíly (při zadní stěně síně)
• Ostium venae cavae superioris - sem se otevírá v. cava sup. (horní stěna)
• Ostium venae cavae inferioris - tudy vstupuje v. cava inf. (dolní stěna) 
  Ústí bývá opatřeno chlopní – valvula venae cavae inferioris
• Crista terminalis - vyvýšenina na vnitřní straně stěny mezi ostii dutých žil (přesně proti sulcus terminalis - vevnitř je vyvýšenina = crista; venku vkleslina = sulcus)
• Ostium sinus coronarii - při ústí v. cava inf.; vstup sinus coronarius (viz dále)
  Taktéž bývá opatřeno chlopní - valvula sinus coronarii
• Septum interatriale - odděluje od sebe síně 
  Embryologická poznámka: Za vývoje v něm byl otvor (foramen ovale), kterým proudila krev přímo do levé síně. Po narození je ovšem tato zkratka spíše na škodu, tudíž se uzavírá a zůstává po něm fossa ovalis. Tu na stěně pravé komory obklápí val 
  limbus fossae ovalis.

Každá srdeční dutina má část stěny hladkou (pars glabra) a část síťovanou (pars trabecularis). Podklad síťování tvoří mm. pectinati. Pars glabra pravé síně se nachází při ústí dutých žil a na septum interatriale. Trabekulizovanou stěnu potom najdeme spíše ventrálně, přičemž nejnápadnější je v auricule.

Septum atrioventriculare dextrum

Přepážka oddělující pravou síň a komoru

Ostium atrioventriculare dextrum - opatřeno trojcípou chlopní (valva tricuspidalis/atrioventricularis dextra)

• 3 cípy: cuspis anterior, posterior et septalis (mediálně) se prostřednictvím chordae tendinae upínají na mm. papillares pravé komory (vždy jeden sval – 2 cípy):
  - M. papillaris anterior – cuspis anterior et septalis
  - M. papillaris posterior – cuspis posterior et septalis
  - Mm. papillares septales – cuspis posterior et septalis

Tato chlopeň je zásadní pro fungování srdce. Při systole komor zabraňuje zpětnému toku krve do síně. "Všechna" krev tak opouští pravé srdce.

Ventriculus dexter

• Vtoková část (odpovídá pars trabecularis)
  - masivní mm. pectinati proto označovány jako trabeculae carnae (= trámce masa)
• Výtoková část (obdoba pars glabra)
  - pro svůj tvar nazývána conus areteriosus
  - končí v ostium trunci pulmonalis (tudy krev opouští komoru do plicnice)
     - opatřeno valva truncus pulmonalis tvořenou systémem 3 valvulae semilunares: valvula semilunaris anterior, dextra et sinistra
     - lunula = ztenčený okraj chlopně
     - nodulus = ztluštění uprostřed chlopně
• Crista supraventricularis - hrana mezi ostium atrioventriculare dx. a ostium trunci pulmonalis
• Trabecula septomarginalis - vybíhá od mezikomorového septa k m. papillaris ant.
• Septum interventriculare - blána rozdělující komory; značně silnější než interatriální septum (musí vydržet větší tlak)

Atrium sinistrum

• Ostia venarum pulmonalium - ústí 4 plicních žil
• Fossa ovalis - na interatriálním septu (viz. atrium dx.); okraj doplňuje falx septi

Podobně jako v pravé síni je okolí ústí žil hladké, zbytek stěny je trabekulizován.

Septum atrioventriculare sinistrum

• Ploténka oddělující levou komoru a síň
• Ostium atrioventriculare sinistrum opatřené valva mitralis/bicuspidalis/ atrioventricularis sinistra
  - Pozn.: Mitralis protože nějakému anatomovi připomínala tvarem biskupskou čepici = mitru)
  - pouze 2 cípy – cuspis anterior et posterior
  - v levé komoře jenom 2 mm. papillares - m. papillaris anterior et posterior (každý cíp je spojen přes chordae tendinae s oběma svaly)

Ventriculus sinister

Levá komora má ze všech srdečních dutin nejsilnější stěnu, protože čerpá krev do celého těla (= musí překonat největší odporu)

• Trabeculae carnae ve vtokové části komory jsou opět podstatně masivnější
• Hladká výtoková část menší, končí vyústěním v ostium aortae
  - podobně jako tr. pulmonalis opatřeno valva aortae (ze 3 valvulae semilunares s lunulae a noduli) 
     - u aorty jsou valvulae semilunaris posterior, dextra et sinistra
     - sinus aortae (posterior, dexter et sinister)= prostor za každou valvulou (z pravého a levého sinu odstupují a. coronaria cordis dextra et sinistra (viz dále))
• Pars membranacea septi interventricularis - tenčí část na mezikomorovém septu při pohledu z levé komory (při ostium aortae, zhruba mezi valvula semilunaris dx. et post.)

Srdeční skelet

• = husté vazivo napříč srdcem v úrovni síňokomorových sept a ústí velkých cév (upíná se na něj myokard)
• Anulus fibrosus dexter et sinister - v místě ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum
• Anulus aorticus - ostium aortae
• Anulus trunci pulmonalis - ostium trunci pulmonalis Tyto prstence jsou ještě navzájem propojeny prostřednictvím
• Trigonum fibrosum dextrum - propojuje anulus fibrosus dexter, sinister et aorticus
• Trigonum fibrosum sinistrum - propojuje anulus fibrosus sinister et aorticus
• Pozn.: tendo infundibuli (konusová šlacha) - odstupuje z anulus fibrosus dx. a pokračuje po pravém okraji anulus aorticus až k anulus trunci pulmonalis.

Převodní systém srdeční (PSS)

Převodní systém (s krásným latinským názvem systema conducens cordis) představuje vysoce specializované buňky myokardu, které dokáží periodicky vytvářet vzruchy a převádět je na vlastní svalové buňky myokardu.

• Nodus sinuatrialis (tzv. primární pacemaker)
  - udává rytmus celému srdci
  - umístěn při ústí v. cava sup. ve stěně pravé síně
• Nodus atrioventricularis (tzv. sekundární pacemaker)
  - nachází se při kaudálním okraji septum interatriale
  - přijímá vzruchy z nodus sinuatrialis (přes 3 preferenční svazky)
  - brzdí převod vzruchu na komory, aby se síně stihly kompletně vyprázdnit
• Hissův svazek (s. fasciculus atrioventricularis), jenž proráží trigonum fibrosum dx. a pokračuje mezikomorovým septem, kde se následně dělí ve
• Tawarova raménka (s. crus dextrum et sinistrum), která pokračují každé k jedné komoře. Ve stěně komory se dále větví na finální
• Purkyňova vlákna přivádějící vzruch k jednotlivým kardiomyocytům.

Vrstvy srdce (histologie, ale nutná)

Endocardium

Endokard představuje tenkou blánu vystýlající všechny srdeční dutiny. Veškeré srdeční chlopně jsou v podstatě duplikatury endokardu (podobně jako duplikatury peritonea tvoří závěsy, tak tady endokard tvoří chlopně). Je obdobou cévního endotelu (viz. histologie). K myokardu ho připojuje vrstva subendokardového vaziva.

Myocardium

Myokard je vrstva svaloviny tvořící stěnu srdce. Buňky srdečního svalu se od těch kosterních mírně liší, ale o tom uslyšíte v histologii. Mezi svalovinou síní a komor najdeme několik rozdílů. Myokard síní je podstatně tenčí a skládá se ze 2 vrstev – hluboké s kruhovým průběhem, pro každou síň samostatné a povrchové v podobě pruhů, které obtáčejí obě komory společně. Myokard komor je značně tlustší, levá komora má ještě podstatně silnější vrstvu než pravá, a skládá se ze 3 vrstev, které v sebe navzájem přecházejí. Hluboká vrstva má longitudinální průběh a přechází ve vrstvu střední, jejíž vlákna mají převážně cirkulární průběh. Vlákna poslední vrstvy, povrchové, tvoří jistou spirálu – vortex cordis.

Epicardium

Epikard je tenká serózní blána na vnějším povrchu myokardu. Pod ní (po povrchu myokardu) probíhají cévy a nervy srdce.

Pericardium

Perikard je tvořen 2 listy – lamina visceralis (= epikard) a lamina parietalis, která bývá sama o sobě většinou označována jako perikard. Mezi listy se nachází dutina (cavitas pericadialis) vyplněná tekutinou (liquor pericardii).

Cévní zásobení

Tepny

Srdce je vyživováno systémem koronárních tepen (endokard a tenká vrstva myokardu pod ním mohou být vyživovány difuzí krve přímo z komor). Koronární tepny jsou 2 – a. coronaria cordis dextra et sinistra, které odstupují ze sinus aortae.

A. coronaria cordis dextra

• Po svém odstupu ze sinus aortae se obtáčí kolem pravé komory (r. marginalis dexter)
• R. interventricularis posterior - konečný úsek, který se klade do sulcus interventricularis posterior
• Oblast zásobení: obě síně (ale převážně pravá), zadní polovina mezikomorového septa, pravá komora (celá kromě krátkého úseku přední stěny od poloviny m. papillaris ant.) a část zadní stěny levé komory do poloviny m. papillaris posterior

A. coronaria cordis sinistra

• Záhy po odstupu rozdělena na dvě větve:
  - r. interventricularis anterior najdeme v sulcus interventricularis anterior
  - r. circumflexus probíhá v sulcus coronarius na zadní stěnu srdeční
• Oblast zásobení: atria (převážně levé), ventrální část septum interventriculare a komory (od poloviny m. papillaris ant. levé komory, po jejím obvodu až po polovinu m. papillaris post. komory pravé).

Žíly

Žilní drenáž je zajištěna cestou sinus coronarius. Ten vzniká soutokem:

• V. cordis magna - ze sulcus interventricularis ant. (jedním z přítoků této žíly je docela populární v. obliqua atrii sinistri/Marshallova žíla, což je vlastně vývojový pozůstatek levé v. cava sup. na levé síni, více v embryologii)
• V. cordis media - ze sulcus interventricularis post.
• V. cordis parva - probíhá po pravé komoře podél margo acutus
• Vv. cordis minimae - krátké žíly, které samostatně ústí do srdečních dutin

Nervy

Inervace srdce je zajištěna cestou ANS.

Parasympatická vlákna

- přicházejí z n. vagus a mají na srdce tlumivý efekt (nn. retardantes/rr. cardiaci nervi vagi)

Sympatická vlákna 

- pochází z ganglia cervicalia a mají naopak účinek povzbuzující srdeční činnost (nn. accelerantes/nn. cardiaci)

Oba typy vláken vytvářejí plexus cardiacus superficialis a plexus cardiacus profundus.